TRANSORÁLNÍ ROBOTICKY ASISTOVANÝ RESEKČNÍ VÝKON V OBLASTI HLTANU, SUPRAGLOTIS A PARAFARYNGEÁLNÍM PROSTORU

Průběh výkonu

1. 1

   Zahájení

   Obecná příprava pacienta k výkonu, uvedení do anestezie, preferenčně nazotracheální intubace, zavedení odsávací cévky transnazálně do oblasti orofaryngu. Při rozsahu výkonu vyžadujícím zajištění dýchacích cest tracheostomií provedení tracheostomie za sterilních kautel (výkon č. 71717). Fakultativně možnost doplnění blokové krční disekce jedno či oboustranně dle příslušné indikace (výkon č. 71749 pro každou stranu krku). Na počátku robotické fáze výkonu zavedení retraktoru (FK retraktor, LARS retraktor, MicroFrance retraktor, tonzilární retraktory) do dutiny ústní a orofaryngu, získání dostatečného přehledu v operačním poli. Mapování rozsahu nádorového postižení teleskopy (0°, 30°, 70°) s využitím úzkopásmového nebo NIR zobrazení (FireFly). Zavedení robotických ramen (docking) do cílového operačního pole transorálně.

2. 2

   Průběh

   Dle typu operačního výkonu se postup mírně liší. U onkologických výkonů jde o radikální resekci tumorózní tkáně s negativními okraji, preparace kritických struktur, ošetření větších zdrojů krvácení klipy. Radikální laterální orofaryngektomie – řez vedený dle rozsahu tumoru, první laterálně od zevního okraje předního patrového oblouku, proniká svalovinou do tukového tělesa parafaryngeálního prostoru vně od konstriktorů faryngu, resekční linie zaujímá část měkkého patra, zde ošetření větví a. palatina descendens. Preparace svalů faryngeálního konstriktoru, přerušení m. styloglossus a stylopharyngeus, obnažení tukového tělesa kryjícího arteria carotis interna. Kaudální okraj resekce veden oblastí amygdaloglosického žlábku, mediální incize prochází při mediální hraně zadního patrového oblouku. V případě většího rozsahu tumoru výkon přizpůsoben, například kontinuálním pokračováním resekční linie kaudálně do oblasti kořene jazyka s resekcí jeho příslušné části postižené tumorem. Resekce lingvální tonzily – horní resekční linie procházející kořenem jazyka pod linií hrazených papil, resekce dále vedena hranicí mezi svalovinou intrinsických svalů jazyka při prosté resekci lingvální tonzily, může však zasahovat různě hluboko do svaloviny jazyka při resekci infiltrativně rostoucích tumorů kořene jazyka. Mediální resekční linie střední čarou, kaudální resekční linie prochází dnem glossoepiglotických valekul. V případě potřeby rozšíření výkonu o resekci supraglotické části hrtanu. Při resekci tkáně kořene jazyka pro OSAS je rozsah omezen pouze na lingvální tonzilu, nedosahuje do intrinsické svaloviny jazyka. Supraglotická transorální laryngektomie – kraniální resekční linie prochází dnem valekul, poté přerušena laterální část sliznice, dorzálně přerušena aryepiglotická řasa, ventrálně obnažen horní okraj a mediální plocha chrupavky štítné, kaudálně sestupuje resekce až k úponu hlasivek ventrálně do chrupavky štítné. Resekce en bloc či s přerušením epiglottis ve střední čáře a vyjmutím resekátu ve dvou částech. U onkologických výkonů peroperační kontrola resekčních okrajů. Exstirpace tumoru parafaryngeálního prostoru – incize nad tonzilárním lůžkem, izolace tonzily a její uvolnění mediokaudálním směrem, přerušení svaloviny konstriktorů, preparace kolem tumoru za přímé endoskopické kontroly a jeho vybavení in toto. Rekonstrukce operačního defektu je fakultativní a odvisí od rozsahu resekce a umístění primárního tumoru, v případě obnažení průběhu arteria carotis interna nebo většího rozsahu resekce je mandatorní (kraniálně nebo kaudálně založený FAMM lalok, uvulární lalok, eventuálně volný tkáňový přenos s cévní mikroanastomózou).

3. 3

   Ukončení

   Výplach rány, kontrola zdrojů krvácení, odstranění robotických ramen mimo tělo pacienta, odstranění rozvěru, zavedení nasoezofageální cévky. Sepsání operačního protokolu a průvodky pro histologické vyšetření.